各種届出ダウンロード_栃木トヨペットグループ健康保険組合

各種届出書類の「書類書式」ならびに「記入例」を下記よりダウンロードしてご利用ください。

該当する書類名の「書類書式」または「記入例」のアイコンをクリックするとPDFファイルが表示されますので、A4版縦の用紙にプリントアウトしてご使用ください。印刷に使用する用紙は、必ず表裏に何も印刷されていない白紙の用紙を使用してください。

尚、「書類書式」にQRコードの表示がある場合は、スマートフォンでQRコードを読み取って「記入例」や関連書類を参照することができます。

書式	書類書式・記入例
限度額適用認定申請書	書類書式
療養費支給申請書（治療用装具）	書類書式記入例
療養費支給申請書（立替払等）	書類書式記入例
海外療養費支給申請書	書類書式記入例
⇒同意書（Agreement of Authorization）	書類書式記入例
⇒海外療養費（領収明細書）	書類書式
⇒海外療養費（診療報酬明細書・医科）	書類書式
⇒海外療養費（診療報酬明細書・歯科）	書類書式
傷病手当金支給申請書	書類書式記入例
出産手当金支給申請書	書類書式記入例
出産育児一時金支給申請書（直接払いを利用しない場合）	書類書式記入例
出産育児一時金等内払金支払依頼書・差額申請書（直接払いを利用した場合）	書類書式記入例
埋葬料（費）支給申請書	書類書式記入例
⇒権利継承届兼誓約書（被保険者が亡くなった場合）	書類書式記入例
移送費支給申請書	書類書式記入例
高額療養費支給申請書 ※自動払いのため原則提出不要。被保険者以外の口座に振込む場合のみ提出要。	書類書式記入例
特定疾病認定申請書	書類書式

書式	書類書式・記入例
「育児図書申請用紙」	書類書式
「インフルエンザ予防接種補助金請求書」	書類書式記入例任意継続者用
「こどものむし歯予防・うがい・手洗いキャンペーン記録用紙」	書類書式
「健康診断申込書」（被扶養者用）	書類書式